本文目录
- 蛛网膜下腔阻滞麻醉的对生理的影响
- 病例分享（二十）神经阻滞麻醉教训（第二节）
- 局部浸润和常用神经阻滞
- 胸前骨头疼是怎么回事
- 神经阻滞术适合哪类人群你有哪些了解
- 神经阻滞后双下肢无知觉正常吗
- 病例分享（十八）神经阻滞麻醉教训
- 腰麻的术中并发症及处理
- 神经阻滞技术解剖学彩色图解的目录
蛛网膜下腔阻滞麻醉的对生理的影响
（一）神经阻滞1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。（二）对血压的影响3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。（三）对呼吸的影响1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖、衰弱者)会有严重的影响。3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。（四）对肝肾功能的影响蛛网膜下腔阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。（五）对子宫收缩的影响麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。
病例分享（二十）神经阻滞麻醉教训（第二节）
（一）喉返神经阻滞【案例回顾】病人,男性,20岁,左前臂外伤清创术,既往无声音嘶哑病史。选择肌间沟入路行臂丛阻滞。穿刺经左胸锁乳突肌后缘,锁骨上1.5cm处,向内后方向进针约2.5cm抵达第一肋骨,注入利多卡因5ml,注药过程中回抽见有血液回流。重新穿刺至病人有麻木感时，注入2%利多卡因20ml,20分钟后开始手术,麻醉效果差,同时病人出现声音嘶哑,但没有明显呼吸困难。辅助用镇痛药和局麻完成手术。手术历时65分钟,术毕声音嘶哑明显减轻,10小时后完全恢复正常。【分析与讨论】喉返神经阻滞是臂丛阻滞的常见并发症,单侧喉返神经阻滞一般不会造成严重呼吸困难等不良后果。分析本例的可能原因为麻醉药用量相对过大(总量为2%利多卡因25m),浓度过高及穿刺进针太深及偏前,使局麻药扩散到颈总动脉鞘内阻滞了同侧喉返神经所致。【防范与教训】一侧喉返神经阻滞：一般不会造成严重后果,可不必特殊处理,但应密切观察病人呼吸情况,做好呼吸管理的各项准备,包括气管插管,辅助或控制呼吸等急救措施。双侧喉返神经阻滞：可引起严重的呼吸困难,应及时处理,不宜同时进行两侧阻滞。随着局麻药作用的消退,症状多逐渐缓解。（二）膈神经阻滞【案例回顾】病人,女性,42岁,右腕管松解术,术前检查正常。于仰卧位，取环状软骨水平穿刺肌间沟，行臂丛神经阻滞,注入0.375%布比卡因50ml,20分钟后麻醉范围上达C3,手术历时1小时病人无不适。术毕病人感到呼吸困难,听诊右侧肺呼吸音降低,X线胸片示右膈肌抬高,心电图和血气分析正常,3小时后呼吸恢复正常,胸片示膈肌位置基本恢复正常。【分析与讨论】本例为阻滞了同侧的膈神经所致呼吸改变。有人用X线片检查证明,臂丛阻滞时，膈神经麻痹发生率实际上是相当高的,只是由于局麻药浓度较低,运动神经阻滞不完全,病人大都代偿良好,没有任何不适感。如果行胸片检查,大约有67%的臂丛阻滞麻醉病人有膈肌运动异常,需给以短时吸氧处理。本例病人在注药后约1小时，出现显著膈神经阻滞症状,与用药量大有关。【防范与教训】膈神经或喉返神经受阻滞是颈丛、臂丛阻滞时较常见并发症,喉返神经受阻滞时病人伴有声音嘶哑。一般单侧阻滞症状轻微不需特殊处理。如病人出现严重胸闷、憋气、呼吸困难、心动过速等,应考虑到双侧阻滞的可能性,做好紧急处理。（三）臂丛神经损伤【案例回顾】病人,男性,21岁,因右腕关节陈旧骨折行植骨术,术前一般情况良好。于仰卧位头转向健侧,用6号针头经肌间沟向内下后方向，刺入约1.5cm有触电样异感达拇指,固定针头注入2%利多卡因+1%丁卡因混合液25ml,15分钟后开始手术,效果满意。术中用气囊止血带1小时18分钟,压力40kPa。术后第二天,患者诉右手拇指食指麻木,不能活动。对症治疗29天无改善,又行神经探查术未见异常损伤。肌电图检查证明为高位神经功能障碍,定位在C5和C6脊神经根,怀疑为臂丛阻滞麻醉时针尖刺伤神经干,治疗数月效果不佳。【分析与讨论】在臂丛阻滞并同时，使用止血带进行上肢手术(尤其是手术时间偏长时),术后出现了，相应肢体一定部位的神经功能障碍,应考虑麻醉与手术两种因素的可能。在进行穿刺时,为了阻滞的效果可靠,反复寻找神经异感是临床普遍的做法,但也增加了刺伤神经的危险性。当然上肢手术中长时间使用止血带,也不能排除止血带损伤的可能性,特别是在上臂安置止血带容易压迫损伤桡神经,文献报告：臂丛阻滞麻醉后，神经功能暂时性障碍发生率为0.6%~1.9%,但是极少见永久性损伤。发生损伤的原因可能有:①穿刺针直接刺入神经干内;②药物注入神经鞘膜内压力过高致神经缺血;③止血带长时间压迫损伤神经;④穿刺部位出血粘连。从解剖学来看，桡神经的位置较深不易被直接刺伤,而长时间使用止血带更容易导致神经功能阻碍,特别是桡神经损伤。【防范与教训】因臂丛神经损伤引起上肢功能障碍,大多是可以避免的。臂丛神经阻滞操作时,穿刺要轻柔,“异感”作为判断针尖接近臂丛神经的一个指征,需要结合病人的主观感觉和穿刺针进入的深度和方向综合判断,不要认为：异感越强烈越好...否则,穿刺针刺入神经干内，可引起严重神经损伤。要掌握臂丛神经解剖特点，肌间沟法臂丛穿刺时，不要反复寻找异感,只要有明显突破感即可,注药只要进入神经周围，即可达到阻滞目的；如果有强烈异感时，应退针少许再注药,药液尽量不要加肾上腺素。此外长斜面的锐利穿刺针头容易导致神经损伤,一般提倡用短斜面钝针头。但是，应该注意：如果用力过大,穿刺进针过快,一旦刺入神经内,短斜面钝针头造成的损伤程度反而比锐利针头更大。些外,上肢肌肉不似下肢肥厚,止血带长时间或过高压力压迫，也易造成臂丛神经损伤,麻醉中应予以注意。（四）局麻药注入血管内致严重中毒反应【案例回顾】病人,男性,14岁,因右手挤压伤行清创术,术前血压呼吸稳定。右侧臂丛阻滞麻醉,经肌间沟入路穿刺针进入1.5cm出现明显异感,回抽没有血液和脑脊液,预计注入2%利多卡因20ml。当注入15ml时，病人突然主诉口唇麻木,继之全身麻木,发音不清,全身抽搐,意识消失,小便失禁。此时再次回抽发现注射器内有血液回流,立即退出针头,静脉注射安定10mg,惊厥停止,但意识仍然不清,血压心率稳定,呼吸不规则。面罩供氧辅助呼吸,5分钟后病人清醒,对上述事件无任何记忆。阻滞麻醉失败,改全麻完成手术。【分析与讨论】本例在试穿时，虽没血液和脑脊液回流,显然是在注药过程中针头移动到血管内,在短时间内将300mg利多卡因注入血管内,产生了严重局麻药中毒反应。所幸的是抢救及时有效,未造成严重不良后果。注药进入血管的另一可能是，在穿刺时有软组织块堵塞了针口,注药前回抽未见到回血,而在注射时药物进入血管内。（这种情况硬膜外麻醉时也常见）【防范与教训】在臂丛阻滞操作时，也可能发生极严重的后果,所以必须严格按照操作技术常规进行,注药前要反复回抽检查,注药时要缓慢、分次、少量并询问病人的主观感受,发现异常变化应立即停止注药,并及时进行相应处理。许多类似的临床报告表明,在臂丛麻醉引起局麻药中毒的病例中，大都没有回血,因此,应强调即使在穿刺时回抽无回流,也不能避免药物误入血管或椎管内,仍要谨慎操作,密切观察病人情况变化,切忌：一次大剂量快速注药。上述病例来源于：2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。医学科普，与您同行。
局部浸润和常用神经阻滞
用品及准备 1.麻醉前应给予适量的镇痛药和镇静药。 2.麻醉前应严格查对麻药的名称、浓度、含量，有无混浊或沉淀物，如有怀疑应舍弃不用。 3.麻醉前应检查麻醉机、氧气是否能随时使用。 方法及内容 1.选用普鲁卡因，应常规作皮试。 2.为防止局麻药注入血管内，每次注药前均应回抽无回血，固定针头、再注药。 3.局麻过程中必须密切观察患者反应。如果发现烦躁不安、面色苍白、恶心呕吐时，应停止注药，立即面罩给氧。血压下降时即用升压药物。发生惊厥抽搐时，施行人工呼吸同时，可静注地西泮（安定）10mg，也可缓慢静注硫喷妥钠，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止，呼吸停止时行气管内插管，同时注意心搏情况。 4.需要时可在局麻药中加入少许肾上腺素（即每次100ml溶液中加入0.1％肾上腺素0.2ml）或其他血管收缩药，但甲状腺功能亢进、心脏病和高血压患者，以及手指、足趾、阴茎手术时禁用肾上腺素。 5.表面粘膜麻醉时，应少量分次给药，不宜一次使用全剂量，避免吸收过快而中毒。 6.施行任何神经阻滞前都必须熟悉局部解剖和具体病人的局部情况，避免穿刺时损伤脏器与血管，甚至误入椎管内。 （1）臂丛神经阻滞：常用肌间沟和腋窝两种穿刺法。肌间沟法防止穿刺过深而进入椎管内，造成全脊麻或颈段硬膜外麻醉。如发生暂时性膈神经麻痹，出现胸闷、气短、通气量不足时，应吸氧或辅助呼吸。有时可发生暂时性喉返神经麻痹出现声音嘶哑，但要警惕双侧喉返神经麻痹。腋窝途径要注意防止药物误入血管内。 （2）颈丛神经阻滞：根据手术需要同时阻滞一侧或两侧深丛与两侧浅丛神经，一针法阻滞深丛限于一侧。避免药物注入蛛网膜下腔；防止膈神经或喉返神经麻痹，发生时立刻行面罩给氧人工呼吸，必要时行气管插管，直至局麻药作用消失。 （3）肋间神经阻滞：一般为腋后线肋骨下缘进针，勿过深，以免刺破胸膜。 （4）股神经阻滞：仅适用于股内侧前部小手术和大隐静曲张剥脱术等。股动脉外侧穿刺有异感后即注药。 （5）坐骨神经阻滞：适用于大腿后面及足部手术，或踝关节附近的骨折复位以及用于从骨神经痛的诊疗，宜用细长针头穿刺。
胸前骨头疼是怎么回事
据您的描述首先需明确引起胸前部疼痛的原因，若为上感引起，需警惕病毒性心肌炎的发生，另外心脏病、肺病、胸骨、肋骨、肋神经病变也可以引起胸痛，有些消化系统的病变，如急性胃溃疡，也可以引起胸部牵扯性疼痛，因此一定要正确诊断胸痛的原因，以免治疗不当延误病情。若为肋间神经痛,可由肋骨骨折、增生、胸椎转移性癌、带状疹等引起，也可以由感染后的神经炎（尤其是病毒性上呼吸道感染后容易发生），还可以由代谢性神经炎，如维生素缺乏、贫血、酒精中毒、铅中毒、糖尿病等诱发，壁层胸膜炎，腹膜炎，肋间肌或皮下组织的结缔组织炎也可以引起肋间神经痛，因此也需要进一步了解其致病原因。治疗原则：1对因2镇痛药。3理疗。4神经阻滞，建议诊断时详细询问病史（有无外伤史、呼吸道感染、带状疱疹病史）；检查体症（一侧肋骨持续性疼瘾或几根肋骨部疼痛，沿肋骨走行检出压痛点），必要时结合x线、CT、MRI结合血液生化等检查排除器质病变，科学合理化诊疗是不难治的 以胸痛起始部位为依据的胸痛鉴别:�6�1 胸骨后:心肌缺血`心包炎`食管性`主动脉夹层分离`纵隔病变`肺栓塞�6�1 肩部:心肌缺血`心包炎`膈下脓肿`膈面胸膜炎`颈椎病`急性肌骨骼疼痛`胸腔出口综合症�6�1 肩胛间:心肌缺血`肌骨骼疼痛`胆囊痛`胰腺性痛�6�1 臂部:心肌缺血`颈背椎痛`胸腔出口综合症�6�1 右前下胸:胆囊痛`肝肿大`膈下脓肿`肺炎/胸膜炎`消化道穿透性溃疡`肺栓塞`急性肌炎`创伤�6�1 中上腹部:心肌缺血`心包性痛`食管性痛`十二指肠/胃痛`胰腺性痛`肝肿大`膈面胸膜炎`肺炎�6�1 左前下胸部:肋间神经痛`肺栓塞`肌炎`肺炎/胸膜炎`脾梗死`脾曲综合症`膈下脓肿`心前区捕捉综合症`创伤�6�1 其他情况:肋间神经痛可以发生在左前下胸以外的其他部位;还有常见的心脏神经症,疼痛部位不确定,可以在胸骨后及胸部其他部位,伴有自主神经失调的其他症状,如心动过速`出汗`尿频`失眠等,发作时间数秒到数小时.《庸医出品》 希望对你有帮助！ - - |||
神经阻滞术适合哪类人群你有哪些了解
引言：说到神经阻滞术，大家可能会觉得很陌生。简单地说，是消除和缓解疼痛的治疗方法。这种治疗方法充分发挥，基本上可以立即取得效果的实际效果，治疗后产生的副作用很小，在治疗前的过程中不需要独特的机械设备和仪器。那么，神经阻滞术适合哪类人群呢？
一、急性疼痛
神经阻滞可用于治疗孕妇分娩痛、手术后痛等亚急性疼痛。实际效果快速准确，可以缓解术后疼痛、创伤后疼痛和分娩期疼痛，减少发病症状和副作用，减少住院和康复治疗时间，预防一些慢性综合征的疗效，如高位截肢前开展的神经阻滞。可以避免截肢疼痛，幻肢疼痛的发生。神经阻滞治疗亚急性疼痛的关键体制是切断有害性刺激性的传输通道，提高机体的疼痛阈值，减少加剧其他有害性刺激性的因素，促进术后恢复。
二、慢性疼痛
神经阻滞术的治疗将在各种疼痛中广泛应用。治疗慢性皮肤癌、疾病、癌痛部分非疼痛疾病也是治疗慢性疼痛的基本方法之一。但是神经组织术也不是所有患者都能做的。如果组织部位有感染或炎症，就不要做这种神经切断术。因为这会引起全身严重感染。或者有出血倾向、药物过敏病史的人也不适合神经阻滞术。阻断术目前引进的是国外的先进成果，通常运用于患者的身体部位，以特定频率刺激身体的神经连接，阻止部分收缩肌肉、神经脂质的释放，迅速降低身体的肌肉张力，可以改善身体各种神经的系统疾病。
事实上，神经阻滞术已有多年的历史，作为麻醉学历的一种，经历了多次兴衰。但是，由于今天临床上的需要，近年来取得了很大的成就和进展。优点是操作非常简单，容易学习。麻醉的效果也非常安全可靠，对患者生理性的影响也比较小，能保持患者的清醒，术后有一定的镇痛作用，对麻醉设备的要求也不是很高，成本也比较低。
神经阻滞后双下肢无知觉正常吗
是的，可以导致双下肢没有知觉。神经阻滞在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域。但有引起严重并发症的可能，故操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有助间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。病人仰卧，剃去腋毛，患肢外展 90 °，呈臂再向上屈曲 90 °，呈行军礼姿势。麻醉者站在患侧，在胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动，并向腋窝顶部摸到搏动的最高点 ( 图 8-9) 。操作时右手持针头，左手示指和中指固定皮肤和动脉，在动脉的挠侧缘或尺侧缘与皮肤垂直方向刺入。刺破鞘膜时有较明显的突破感，即停止前进。松开手指，针天随动脉搏动而跳动，表示针尖在腋鞘内。回抽无血后注入配好的局麻药液 25~30ml 。 注射时压迫注射点远端，有利于药液向腋销近、端扩散，以利于阻滞肌皮神经。由于肌皮神经在珠突水平处已离开腋鞘进入喙肱肌，故此神经常不易阻滞完全，受其支配的前臂外侧和拇指底部位往麻醉效果较差。适应证与并发症：臂神经丛阻滞适用于上肢手术、肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适用于前臂和手部手术。但这三种方法都有可能出现局麻药毒性反应。肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征(Homer syndrom) 。霍纳综合征是因星状神经节被阻滞，出现同侧瞳孔缩小、眼险下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等症候群。如穿刺不当，锁骨上径路可发生气胸，肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞，或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。
病例分享（十八）神经阻滞麻醉教训
神经阻滞是临床常用的麻醉方法,也用于某些疾病的治疗。主要包括神经干(尺神经、股神经等)、神经丛(臂丛神经、颈丛神经等)及神经节(星状神经节)阻滞等。共同特点是：将局麻药注射到相应的神经(丛)周围,暂时性的阻断神经冲动的传导,使支配区域内感觉暂时消失或/和运动功能减退,为手术提供止痛和肌肉松弛,或用于疼痛治疗。由于解剖位置及分布的差异,不同部位神经(丛)阻滞所引起的并发症和不良反应也各不相同。由于神经(丛)位置及走行不易经体表准确定位,穿刺大多都是凭临床经验,因此经验少的麻醉医师进行操作时成功率相对低,而并发症发生率也相对高,尤其在反复寻找异感、重复多次穿刺时，更易引起周围组织的损伤,如损伤血管引起出血、血肿及周围组织器官的受压,或刺破胸膜造成气胸、肺损伤等,以及局麻药中毒等严重并发症。为提高神经(丛)阻滞的成功率和减少并发症的发生,临床上已进行多年的探索,比如臂丛神经阻滞时根据手术部位选择穿刺点,肌间沟的高位、低位入路、锁骨下入路、喙突下、喙突旁、喙肱间隙入路。第一肋骨表面定位法,一针多点注药法,以及连续法或多种阻滞结合等等。颈丛阻滞采用改良C4横突一点法、肌间沟高位头向穿刺法等等。近年来以神经刺激仪进行神经干(丛)的体表定位已用于临床,取得一定经验。这些方法都有助于提高穿刺成功率,但是麻醉并发症仍然时有发生。产生并发症的原因包括技术操作不熟练或操作失误,穿刺入路选择不当及病人解剖异常等意外情况多个方面。颈丛、臂丛阻滞麻醉教训颈丛神经由C1-4脊神经组成,出椎间孔后沿椎前筋膜下向外下汇合成颈丛神经干,在胸锁乳突肌后缘中点处分出浅丛,支配枕项部及颈部的皮肤感觉和肌肉运动。由于颈部的组织结构非常复杂,喉、气管及口底某些组织结构不受颈丛神经支配。颈丛阻滞最常用于甲状腺手术,甲状腺的神经支配恰好有交感神经和迷走神经参与,因此,即使颈丛阻滞非常完善，也难达到甲状腺手术时，完全无痛及舒适的要求,也不能完全抑制因手术刺激喉头和气管所致的呛咳和心率改变等不良反应。臂丛神经由C5~T1脊神经前支构成,主要支配上肢和肩部的感觉和运动功能。臂丛阻滞主要用于上肢手术麻醉和止痛,也用于上肢雷诺氏病或上肢血管吻合术后扩张血管等治疗。臂丛阻滞按给药方法分为单次法或连续法;按穿刺入路的不同分为肌间沟、锁骨上、腋路三种,较少用的方法还有喙突下或锁骨下三角入路等。臂丛神经与颈内静脉、颈总动脉、锁骨下动、静脉及胸膜等重要结构相毗邻,穿刺注药误入血管可以引起严重局麻药中毒,刺破胸膜导致气胸或肺组织损伤。臂丛神经位于椎前筋膜下,左右两侧椎前筋膜中间正常有一个纵行的结缔组织间隔,但是在个别人此间隔可能不完整,从侧注入药物可以进入到另一侧。颈部组织比较浅,臂丛阻滞时穿刺针进入2cm以上就可能刺入到椎管内,导致高位硬膜外阻滞、甚至全脊麻而危及生命。(一)局麻药误人椎管导致全脊麻【案例回顾】例1:病人,女性,32岁,因患“甲状腺瘤”在双侧颈丛阻滞下行甲状腺瘤摘除术。既往健康,术前血压、心率、呼吸正常。C4横突一点法双侧颈丛阻滞,以8cm细长针进行穿刺,每侧分别注入0.5%利多卡因12m,溶液内未加肾上腺素。注药后3分钟,病人突然面色苍白,口唇紫绀,意识消失,随即呼吸心跳停止。立即开始心肺复苏,气管插管人工通气,胸外心脏按压,静脉注射肾上腺素等药物,复苏15分钟心跳仍未恢复,即行开胸心脏挤压,30分钟后心脏出现粗大室颤,用直流电(50、100焦耳)除颤两次心脏恢复自主搏动,但心律不规则,出现频发室性早搏,静脉注射利多卡因后早搏消失。心脏复跳10分钟后病人自主呼吸恢复,同时出现抽搐等脑缺氧表现,给以头部降温,静脉注射安定,快速静脉输入甘露醇脱水等综合处理,5小时后呼吸循环功能基本稳定,12小时后意识逐渐恢复,28小时后完全清醒,治疗21天完全恢复无后遗症。例2:病人,男性,46岁,因右侧肱骨骨折钢板内固定术后一年,拟在臂丛神经阻滞麻醉下行钢板取出术。术前病人一般情况良好,无重要合并症。入手术室时测血压16/11kPa、脉搏80次/分钟,心电图正常。病人仰卧位,头转向左侧,于右侧肌间沟用7号注射针头穿刺,反复穿刺三次,进针2.5cm时病人出现明显上肢异感,回抽无血和脑脊液后,注入1.5%利多卡因26ml(加1:20万肾上腺素)。拔出针头病人即感到右侧上肢麻木,约10分钟后左侧上肢也感到麻木,活动受限,同时诉舌尖发麻,感觉呼吸不畅,说话无力。随即测麻醉平面双侧均在C2~T3-4水平。立即以面罩供氧辅助呼吸,约50分钟后麻醉平面逐渐消退,至100分钟麻醉作用完全消失,病人完全恢复。例3:病人,男性,15岁,右肱骨髁上骨折并脱位,臂丛神经阻滞下手法复位。常规于右肌间沟相当于C6水平,用6.5号细针头向内下穿刺进入2cm时,病人诉肩部有异感,改向内后方进针,进入3.5cm时有明显异感放射到腕部,回抽无脑脊液及血液,注入1%利多卡因和0.3%丁卡因混合液(加入1/20万肾上腺素)5ml,观察5分钟未见不良反应,又注入15ml,拔出针头2分钟病人面色苍白,神志淡漠,呼吸微弱,说话无力,在准备面罩吸氧时病人呼吸突然停止,意识丧失。立即气管插管供氧手控人工呼吸,此时发现病人全身肌肉松弛,气管插管无任何反应,测血压8/4kPa,心率55次/分钟。立即经静脉注射麻黄素、肾上腺素、地塞米松等药物,快速输液扩容补充血容量。在臂丛注药40分钟后病人出现不规律的自主呼吸,浅反射恢复,3小时后呼吸恢复正常,给以安定镇静后拔除气管导管,术后4小时病人清醒,神经学检查未见异常。【分析与讨论】上述3例，显然都是局麻药误入到椎管内，造成颈部蛛网膜下阻滞或硬膜外的广泛阻滞,发生这种情况的原因可能有：病人解剖学方面的异常或/和操作上的失误。脊神经外膜是硬脊膜延续的同一层组织结构,穿刺针头直接刺穿或刺伤神经根外膜,注药时压力过大,局麻药就可能在血管神经鞘内沿神经根进入硬膜外腔,导致硬膜外阻滞。国内吴记利等人通过对60例120侧臂丛神经的尸体解剖发现C6、7颈脊神经鞘膜明显向外突出,有一例婴儿突出达到12.4mm,推测在某些解剖异常的成年人，从椎间孔向外突出必然更长。操作中病人的头颈过度旋转,牵拉神经根向外移,也增加神经鞘外突的程度。穿刺针也可能直接刺入蛛网膜下腔,或者在注药过程中针尖移动进入蛛网膜下腔,特别是颈丛阻滞麻醉进针方向与横突平行使穿刺针进入椎间孔。【防范与教训】在进行颈丛、臂丛穿刺时,病人的体位要自然放松,不要过度用力将头向患侧转,颈部肌肉尽可能松弛,肩部平展不要过度牵拉上肢。熟悉局部解剖,结合肌性、骨性等解剖学标志进行准确的体表定位,以确保进针方向的准确。1.从神经阻滞时,针尖尽量指向尾端,不要太向中线进入,避免指向横突,缓慢进针。进针深度一般不超过2cm，如果进针2cm以上不能触及异感,应退针变换方向后重新穿刺,防止盲目过深的穿刺和反复穿刺。2.注药要缓慢，避免注药局部压力过高使大量药液经硬脊膜上的穿刺针孔,或椎间孔漏入硬脊膜外腔或蛛网膜下腔,或到达对侧椎前筋膜下。注药前要反复回抽检查,有时即使回抽无异常，也不能保证不发生问题,因此应把计算的局麻药总用量，分次小剂量缓慢注入,每次注药前都要回抽检查,临床上常有在开始注药前回抽无血液，而在注药完毕再回抽时抽出血液的现象。注药过程中要不断询问病人的感觉如有无憋气、胸闷、头晕、视觉模糊、耳鸣等情况,注药后10~20分钟内要严密监测病人的血压、心率、呼吸及意识等的变化,并测试阻滞的范围。切忌：有神经阻滞是简单麻醉,轻率管理的想法。遇阻滞的范围明显异常时应警惕全脊麻的发生,做好急救的准备。上述三例严重意外的发生教训是深刻的,特别是例1,在以颈丛阻滞下准备行甲状腺瘤切除术时病人发生了心跳骤停,而且复苏困难,后经开胸心脏按压、电击除颤等复苏方转危为安,其惊险的场面可想而知。所以麻醉医师要牢记,有小手术,无小麻醉即使在做局麻、神经阻滞等麻醉时,同样要备好急救复苏的药物和器械设备,以防万一。上述病例来源于：2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。下面的是个人经验，仅供参考：臂丛（肌间沟）阻滞时，个人习惯用“头皮针”（5号）作为穿刺针，并把针头人为调整一个弧度，进针时可以使得针尖的“勺状面” 面向需要阻滞的神经（如下图） 有如下优点：1.用“头皮针”比较好固定。可右手（左撇子除外）持头皮针穿刺，同时左手接注射器回吸是否有血？2.穿刺到位后，基本不用再去换手去回吸或者注射药物。3.短的头皮针，进针不会太深，相对来说比较安全一些。4.带有一定弧度的头皮针，可以减少针尖对神经的损伤。5.腋路穿刺时，也可以观察到头皮针随着动脉的搏动而搏动。
腰麻的术中并发症及处理
1.血压 下降、心率减慢：腰麻时血压下降可因脊神经被阻滞后，麻醉区域的血管扩张，回心血量减少，心排出量降低所致。血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系。麻醉平面愈高，阻滞范围愈广，发生血管舒张的范围增加而进行代偿性血管收缩的范围越小，故血压下降愈明显。一般低平面腰麻血压下降者较少。合并有高血压或血容量不足者，自身代偿能力低下，更容易发生低血压。若麻醉平面超过T4，心加速神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起心动过缓。血压明显下降者可先快速静脉输液200-300ml，以扩充血容量，必要时可静注麻黄碱。心率过缓者可静注阿托品。2.呼吸抑制：常见于高平面腰麻的病人，因胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹，病人感到胸闷气促，吸气无力，说话费力，胸式呼吸减弱，发绀。当全部脊神经被阻滞，即发生全脊椎麻醉，病人呼吸停止，血压下降甚至心脏停搏。此外，平面过高可引起呼吸中枢的缺血缺氧，这也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全时应给予吸氧，并同时借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止，应立即气管内插管和人工呼吸。3.恶心呕吐：常见于：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；③牵拉腹腔内脏；④病人对术中辅助用药较敏感。应针对原因处理。如提升血压、吸氧、麻醉前用阿托品、暂停手术牵拉等。氟哌利多、昂丹司琼等药物也有一定的预防和治疗作用。
神经阻滞技术解剖学彩色图解的目录
第1章 头面部1．眼神经阻滞术2．额神经阻滞术3．眶上神经阻滞术4．滑车上神经阻滞术5．鼻睫神经阻滞术6．上颌神经阻滞术7．眶下神经阻滞术8．腭大神经阻滞术9．下颌神经阻滞术10．翼内肌神经与下颌神经前股阻滞术11．舌神经阻滞术12．下牙槽神经阻滞术13．耳颞神经阻滞术14．颊神经阻滞术15．颏神经阻滞术16．三叉神经节阻滞术17．面神经阻滞术第2章 颈肩部1．舌咽神经阻滞术2．迷走神经阻滞术3．副神经阻滞术4．喉黏膜神经阻滞术5．喉上神经阻滞术6．喉返神经阻滞术7．枕大、枕小神经阻滞术8．耳大神经阻滞术9．星状神经节阻滞术10．膈神经阻滞术1 1．颈浅丛神经阻滞术12．颈深神经丛阻滞术13．颈椎椎间孔神经阻滞术14．颈椎椎旁神经阻滞术1 5．颈部硬膜外间隙神经阻滞术16．颈部蛛网膜下间隙神经阻滞术第3章 上肢部1．斜角肌肌间沟法臂丛神经阻滞术2．锁骨下动脉旁法臂丛神经阻滞术3．腋入路法臂丛与肌皮神经阻滞术4．喙突下入路法臂丛神经阻滞术5．尺神经阻滞术6．正中神经阻滞术7．桡神经阻滞术8．肩胛上神经阻滞术9．腋神经阻滞术10．指根神经阻滞术第4章 胸腹部1．肋间神经阻滞术2．胸椎椎间孔神经阻滞术3．胸椎椎旁神经阻滞术4．胸交感神经与内脏大神经阻滞术5．胸部硬膜外隙神经阻滞术6．胸部蛛网膜下隙阻滞术7．髂腹股沟和髂腹下神经阻滞术8．腹腔神经丛阻滞术9．上腹下神经丛阻滞术第5章 腰骶部1．腰后支或臀上皮神经阻滞术2．腰丛神经阻滞术3．腰交感神经阻滞术4．腰椎椎间孔神经阻滞术5．腰椎椎旁神经阻滞术6．腰椎侧隐窝神经阻滞术7．腰部硬膜外神经阻滞术8．腰部蛛网膜下间隙神经阻滞术9．骶管神经阻滞术10．骶骨后孔神经阻滞术11．骶5神经和尾神经阻滞术12．阴部神经阻滞术13．生殖股神经阻滞术14．宫颈旁神经阻滞术15．阴茎背神经阻滞术16．直肠和肛门神经阻滞术第6章 下肢部1．臀部坐骨神经阻滞术2．盆腔出口坐骨神经阻滞术3．腘窝上缘坐骨神经阻滞术4．股神经阻滞术5．股外侧皮神经阻滞术6．闭孔神经阻滞术7．“三合一”神经阻滞术8．腓总神经阻滞术9．隐神经阻滞术10．踝部腓浅神经阻滞术11．足背腓深神经阻滞术12．膝部胫神经阻滞术13．踝部腓肠神经阻滞术14．踝部胫神经阻滞术参考文献
